反馈问题

整改措施

整改情况

一、对党的领导认识模糊，推进医院高质量发展担当不足

（一）贯彻落实上级卫生与健康工作部署有差距

学习习近平总书记关于卫生与健康领域的重要论述研究不深入，只停留在传达会议精神层面。

对习近平总书记关于卫生与健康领域的重要论述制定学习计划并按计划组织好学习。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

制定了党委理论学习中心组专题学习计划，个人自学与集中研讨相结合。医院党委召开中心组理论学习扩大会议，院领导、各科室负责人集中学习中国共产党领导是中国特色社会主义最本质特征。全面系统地学习《习近平谈治国理政》第三卷，除了开展宣讲活动，还让院领导跟党员人手一册《习近平谈治国理政》第三卷，让大家学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，推动习近平新时代中国特色社会主义思想入脑入心，以理论学习的新提升，不断开创工作的新局面。

（二）意识形态责任制落实不到位

1.党委没有对意识形态工作进行专题部署，2019年以来没有布置意识形态工作。

①医院定期召开研究意识形态工作专题会，分析研判意识形态领域情况。

②切实维护网络意识形态安全，牢牢掌控网络意识形态主导权。

③建立意识形态工作责任制的检查考核制度和一会一报制。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

①认真贯彻落实党中央和省委、市委关于意识形态工作的决策部署和指示精神，通过开展《习近平谈治国理政》第三卷的宣讲活动；召开中心组理论学习扩大会议，学习中国共产党领导是中国特色社会主义最本质特征；党委书记带头讲党课等形式，坚持把党的思想理论建设作为意识形态工作的根本任务，认真学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，持续推进中国特色社会主义。

②今年医院面临着公立医院改革、提升服务能力行动计划等系列重要工作，党委会召开专题会议，解读相关政策，统一思想认识、明确工作方向，为顺利开展各项工作做积极的部署。

③主动探索运用网络开展意识形态工作的方法和规律，传递正能量，增加职工的集体荣誉感和归属感。

④各党支部将落实意识形态工作决策部署情况纳入执行党的纪律监督检查范围，把意识形态工作情况纳入干部考核，作为评价使用和奖惩的重要依据。

2.现有干部职工1129人中有党员224人，2013年以来有13人加入其他民主党派，缺乏团结联系党外知识分子的平台。

通过建立领导干部与党外人士定期谈心谈话制度，认真听取他们对当前重点工作和医院发展的意见建议。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

①引导党外知识分子不断增强“四个意识”，不断巩固思想共识、政治共识，把他们紧紧地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，紧紧围绕市委市政府重点工作以及医院中心工作服务。

②8月19日，中国医师节我院举办2020 年“中国医师节”座谈会，医院党政领导班子、医务科部分人员、临床科室负责人、住培学员代表等来自各党派人士参加座谈会。座谈会上，院领导班子听取了一线医务人员的心声，科室负责人畅所欲言，建言献策。已落实整改，长期坚持。

（三）党委领导下的院长负责制不健全

1.党委会议记录不规范。

①严格规范党委会议原始记录。

②强化监督检查。

已整改完成，长期坚持。

①清晰记录每次党委会的时间、地点、议题（议程）、参会人员（亲笔签名）、记录人员、旁听人员、参会人员发言记录、议题结果等内容。

②分管领导要定期对党委会会议记录、会议纪要进行监督检查，发现有错漏要及时进行纠正或补充。

2.对“三重一大”的认定模糊、标准不明，缺乏可操作性。大额资金为100万元以上的金额，不符合中央、省委和市委的大额资金的认定标准。

根据上级部门对大额资金的认定标准等，修订完善本院“三重一大”事项认定标准及决策规则，并认真落实。

已整改完成，长期坚持。

1、2020年2月21日，印发了《医院党委会议议事决策规则》和《云浮市人民医院党委会议事清单》，对“三重一大”具体事项作了明确规定，对大额资金的认定标准作了重新规定。大额度资金有关事项标准为：1、大额度资金的具体界定额度（如：单项50万以上）；2、计划内超过界定额度的大额度资金使用（如：工程追加预算超过50万）；3、计划外的资金使用（必须使用资金，但未在预算内，50万以上）。

2、严格按照医院党委会议事决策规则和议事清单，对“三重一大”事项提交党委会审议。

3.“三重一大”决策不规范。党委会议和行政班子会议事规则界限模糊，非班子成员参加党委会议和行政班子会议。2017年11月之前“三重一大”事项只由院长办公会议决定，2017年12月之后“三重一大”经院长办公会议讨论后报院党委会议决定。

明确医院党委会议和行政班子会议事决策规则和讨论、决策事项清单，规范“三重一大”决策，并认真落实。

已整改完成，长期坚持。

1、2020年2月21日，印发了《医院党委会议议事决策规则》和《云浮市人民医院党委会议事清单》；2020年3月4日，印发了《云浮市人民医院院长办公会议议事决策规则》和《院长办公会议讨论与决策事项清单》，进一步明确了医院党委会议和院长办公会议的议事决策范围。

2、由于2017年11月前我院是党委书记、院长“一肩挑”的情况，根据2017年7月发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》的精神，2017年12月后我院实行党委领导下的院长负责制，“三重一大”经院长办公会议讨论后报院党委会议决定。

4.“三重一大”事项未经医院党委会议讨论决定。2017—2019年大型医疗设备采购等重大资金安排只由院长办公会议决定。

明确医院党委会议议事决策规则和议事清单，明确规定“三重一大”事项必须经过党委会议讨论作出决定，并认真落实。

已整改完成，长期坚持。

1、2020年2月21日，印发了《医院党委会议议事决策规则》和《云浮市人民医院党委会议事清单》；2020年3月4日，印发了《云浮市人民医院院长办公会议议事决策规则》和《院长办公会议讨论与决策事项清单》，进一步明确了医院党委会议和院长办公会议的议事决策范围，同时对“三重一大”事项进行了修订，大额度资金的界定额度由原来的100万以上修订为50万以上，明确规定“三重一大”事项必须经过党委会议讨论作出决定。

2、严格按照医院党委会议事决策规则和议事清单，对“三重一大”事项提交党委会审议。

5.医院党委于1995年1月经市委批准成立，属于基层党组织性质党委。2014年12月市直工委批准同意换届选举产生第五届党委。党委是基层党组织性质党委，但又履行党组性质党委职能，党委委员没配齐，纪委书记没有配备。

按照规定完成换届选举及人员配备工作。

已整改完成，长期坚持。

2020年7月23日举行中共云浮市人民医院第六次代表大会，进行医院党委换届选举，并选举纪委书记，完善人员配备，明确责任分工。

6.个别班子成员在集体决策时对非分管工作不发表意见，一些重大决策事项议而不决。

严格执行我院《医院党委会议议事决策规则》。

已整改完成，长期坚持。

严格执行我院《医院党委会议议事决策规则》（云医委〔2020〕5号），“三重一大”事项，在充分酝酿、协商和讨论的基础上，按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由集体讨论做出决定。班子成员在每个议题的讨论上都发表意见。

7.2018年2月2日，院长办公会议审议通过在美国进修的医生延长进修时间事项，该事项没有提交党委会审议。

明确医院党委会议议事决策规则和议事清单，明确规定“三重一大”事项必须经过党委会议讨论作出决定，并认真落实。

已整改完成，长期坚持。

1、2020年2月21日，印发了《医院党委会议议事决策规则》和《云浮市人民医院党委会议事清单》；2020年3月4日，印发了《云浮市人民医院院长办公会议议事决策规则》和《院长办公会议讨论与决策事项清单》，进一步明确了医院党委会议和院长办公会议的议事决策范围，明确“三重一大”具体事项，包括研究通过医院人才工作的规划、人才引进方案与政策措施，研究通过职工薪酬分配及福利待遇、评先评优及奖励和关系职工权益的重要事项（上级部门有明文规定的除外），国内国（境）外交流与合作重要项目等，并明确规定“三重一大”事项必须经过党委会议讨论作出决定。

2、严格按照医院党委会议事决策规则和议事清单，对“三重一大”事项提交党委会审议。

（四）落实中心城区医疗卫生首位度成效不明显

1.医院应于2021年完成9个重点专科建设，但至今重点专科仍缺少高精尖医疗技术服务项目，学科建设、科研创新能力、综合服务能力与三甲综合医院水平还有差距。

加快重点专科建设，对照建设方案和验收标准，努力提升医疗技术水平、科研创新能力和综合服务能力等，按时完成建设任务，缩短与省内高水平医院的差距。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

我院将区域医疗中心建设列为医院重点工作，积极推进重点专科建设。

1、2020年3月6日，重新调整我院区域医疗中心建设领导小组成员，进一步加强组织领导；4月2日，印发《云浮市人民医院2020年区域医疗中心建设实施方案》，加强督导考核，加快区域医疗中心建设，确保各项建设工作落到实处，达到建设目标。2020年9月，对9个重点建设专科分别进行了督查，对照《云浮市区域医疗中心重点建设专科验收标准（试行）》（云卫函〔2019〕180号）进行自评，其中2018年启动建设的3个重点建设专科自评均已达到终期验收标准，2019年启动建设的3个重点建设专科及2020年启动建设的3个重点建设专科自评均达到中期验收标准。

2、积极推进胸痛中心、卒中中心等医学中心建设，助推区域医疗中心建设，取得良好成效。我院胸痛中心、卒中中心在区域内具有较高影响力。2018年12月，我院通过中华医学会心血管病学分会、胸痛中心总部等联合认证成为国家级标准版胸痛中心单位，成为云浮市目前唯一一家国家级标准版的胸痛中心单位。2019年5月我院被国家卫健委脑防委授牌成为国家“高级卒中中心”，成为云浮市目前唯一一家国家“高级卒中中心”单位，也是目前广东省内仅有的18家高级卒中中心之一，近年来在广东省的排名一直位列前茅。国家卫生健康委脑防委办公室公布的全国高级卒中中心（含建设单位）2020年7月份排名（全国共465家三甲医院进行排名），综合排名我院排71名，AIS介入再通技术综合排名第6名（广东省第一名），静脉溶栓技术综合排名第103名，标志着我院卒中救治工作已处于先进水平。

3、坚持“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”这一功能定位，努力提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务水平。广东省卫健委公布的2019年CMI值排名：在全省128家三级综合医院中，我院位列第44名。（CMI值指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。）

4、继续加强与省部级医院合作，加快推进相关学科技术进展，例如自2019年9月起，重症医学科与南方医科大学珠江医院重症医学科建立了紧密的合作关系，制定了详细的帮扶计划并积极落实，争取达到同质化的医疗服务水平。2020年7月，珠江医院领导带领儿科、心血管内科、消化内科等多个学科的专家到我院洽谈紧密的医联体合作事宜，8月下旬，我院领导也率队到珠江医院进行回访洽谈，目前已达成合作意向的有心血管内科、消化内科、肾内科、血液内科、儿科5个专科，并已初步拟定合作协议，下一步将推进协议签订与合作事项的具体落实。另外，区域医疗中心重点建设专科均制定本科室的省级专家帮扶细则，医院也已起草外聘专家管理办法，待审议完善后发文，以进一步提升省级专家的帮扶效果。2020年8月初，我院骨科与广州医科大学附属第一医院骨科教授合作，成功为一名18岁“右股骨骨纤维异常增殖症”的患者采用3D打印订制个性化假体，并成功实施了人工全髋关节置换手术；2020年9月13日，广东新闻联播对该先进事迹进行了宣传报道。此外，我院神经外科与南方医科大学南方医院神经外科达成了合作意向，计划于10月下旬举行神经外科医疗联合体成立会议，并在我院设立漆松涛大师工作室，加强南方医院神经外科漆松涛教授团队与我院神经外科的合作。

5、积极推动科研创新工作，已起草科研项目管理办法，待审议完善后正式发文。2020年，重症医学科柔性引进科研专长的医学博士指导科研工作。药物/医疗器械临床试验方面，2020年2月开展了第一项药物临床试验研究项目，目前另有3项多中心参与的药物（器械）临床试验项目拟在我院开展。根据广东省人力资源和社会保障厅印发的粤人社函 〔2020〕216号文件，我院获批准设立广东省博士工作站，并获得建站补贴50万元。2020年8月21日，我院举行了广东省博士工作站挂牌仪式。

6、积极引进高层次人才。

7、2020年6月，成立云浮市人民医院医疗服务能力提升计划实施领导小组，保障医疗服务能力提升计划各项措施有效落实与强力推进，确保如期完成提升任务。

2.医院作为我市综合性医院龙头，没有从顶层设计的角度研究带动我市医联体建设，推动优质医疗资源下沉到基层，目前医院仍无法实现全流程便捷就医服务。

根据国家卫生健康委医政医管局印发的《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号）等文件精神，加强医联体建设，推动优质医疗资源下沉，优化服务流程，为群众提供便捷就医服务。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

积极通过牵头成立市级医疗质量控制中心、市医学会专科分会、市级专科医联体等，加强市域内医院的协作，推动优质医疗资源下沉，带动基层医院的发展，努力提供便捷就医服务。近年来，我院每年举办省级医学继续教育培训班近20次，举办市级医学继续教育培训班近60次，定期与不定期相结合下沉帮扶200余人次，培训医疗卫生人员近2万人次，双向转诊  人次逐年上升。

1、在市卫健局的支持下，我院牵头成立了神经内科、心血管内科、腹部外科、骨科等12个学科的市级医疗质量控制中心，并计划于10月下旬举办神经外科市级医疗质量控制中心成立大会和云浮市神经外科专科联盟成立大会。

2、在市医学会的支持下，我院牵头成立了23个市医学会专科分会。

3、积极推动专科联盟工作。2019年，我院牵头成立了云浮市急诊专科医联体、云浮市脑卒中诊疗专科联盟、云浮市心脏中心联盟等多个市级专科医联体，并作为云浮市卒中急救地图管理医院，对全市二级以上医院开展了卒中急救地图参与医院资格现场评价，发布云浮市卒中急救地图，积极构建市域脑卒中救治体系，2020年7月，国家急性缺血性卒中血管内治疗质控ANGEL平台最新一期质量排行榜发布，我院“从入院到完成动脉穿刺时间(DPT)”获全国第一名！标志着我院脑卒中救治流程的便捷高效，新兴县人民医院神经内科在我院帮扶下，已能独立开展多种脑血管介入技术，罗定市人民医院也在我院专家的帮扶下，逐步开展脑血管介入手术，大大方便了当地群众就医，为急重症脑血管病患者的救治节省了大量的转运时间，为更好的救治和康复争取了更多的机会。此外，2020年6月开始，我院卒中中心专家团队开展“推进区域内卒中急救体系建设巡回宣讲”活动，截至目前已到腰古中心卫生院、云安区人民医院、罗定市第二人民医院等多家医院进行了宣讲培训，提高基层医院脑卒中的救治水平，同时加强协作，提高患者就医的便利性。

4、我院还与腰古中心卫生院、郁南县第二人民医院签订了帮扶与合作协议，开展组团式帮扶；与郁南县人民医院、云安区人民医院、思劳卫生院等市内9家医院签订了双向转诊协议，优化双向转诊流程。

5、2020年9月，组织主要管理人员集中学习国家卫生健康委医政医管局印发的关于医疗联合体管理的最新文件《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号），并结合实际，讨论了如何加强医联体建设，推动优质医疗资源下沉，优化服务流程，为群众提供更便捷的就医服务。

3.区域影响力不够，外地病人就医占比偏低。2019年上半年，骨科收治市区以外疑难、危重型病例9.93%，腹部外科收治市区以外疑难、危重型病例7.59%。2013年以来，我市外地就医结算患者仅占40%左右。

  过加强学科建设、加大高层次人才的引进培养力度、加强科研创新能力培养、提升省部级专家帮扶成效、加强医学中心建设等，提升医院医疗服务能力水平。同时注重医院品牌宣传，提高医院优势技术的知晓度，提高群众的认同感，减少患者外流。充分发挥医联体作用，推进双向转诊工作。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

1、积极加强学科建设、加大高层次人才的引进培养力度、加强科研工作、提升省部级专家帮扶成效、加强医学中心建设等，提升医院医疗服务能力水平，广东省卫健委公布的2019年CMI值排名：在全省128家三级综合医院中，我院位列第44名。（CMI值指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。）

2、加强重点建设专科等优势学科的宣传报道，2020年，云浮电视台录制《云医风采》系列宣传片，对我院区域医疗中心9个重点建设专科进行集中宣传报道，目前已播出第一期。云浮日报也对我院卒中中心等工作进行了多次报道。2020年9月13日，广东新闻联播对我院骨科团队与广州医学专家合作，采用3D打印订制个性化假体，为一名18岁“右股骨骨纤维异常增殖症”的患者实施了人工全髋关节置换手术的先进事例进行了宣传报道。

3、积极通过牵头成立市级医疗质量控制中心、市医学会专科分会、市级专科医联体、主动到基层医院开展宣传培训活动等，加强市域内医院的协作，增强医院影响力，推动优质医疗资源下沉，努力提供便捷就医服务，吸引外地患者就医。

4、我院区域影响力逐步提升，2020年，来自罗定市人民医院、肇庆市第二人民医院、高要区人民医院、潮州市中心医院的卒中团队先后到我院参观学习。2020年上半年，区域医疗中心重点建设专科市区外病人占比为13.08%,同比上升了1.4个百分点，骨科收治市区以外疑难、危重型病例占比为14.4%，同比上升了4.47个百分点，腹部外科收治市区以外疑难、危重型病例占比为9.4%，同比上升了1.81个百分点。

4.医院二期工程健康管理中心综合楼有关方案已向市政府报送，但项目建议书、可行性报告等前期工作尚未开展，建设资金无法落实。

根据《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》（发改社会[2020]735号）精神，我院已开展二期（感染病区标准化建设项目）前期工作。

已整改完成，积极做好新二期工程建设工作。

医院原二期工程健康管理中心综合楼有关方案未获市政府批复，故未能开展相关工作。2020年，根据《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》（发改社会[2020]735号）精神，我院已开展二期工程云浮市重大疫情救治基地建设项目前期工作。

     5.医院2014—2018年亏损较多，新区门诊2016年9月开科至2018年3月存在亏损情况。

      深入分析原因，严格落实预算控制制度，严格控制各类成本、加强精细化运营管理，提高员工工作热情，优化收入结构，逐步扭转亏损状况。结合实际，逐步提升新区门诊的服务能力，暨方便群众就医，又增加新区门诊业务收入。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

1、已深入分析原因。

2、近年来我院高度重视医院经济运行精细化管理，开源节流，采取多项节支的办法，包括制订人员经费、药品成品和卫生材料成本控制方案，严格落实预算控制措施，落实无预算不支出的要求，坚持每季度召开一次经济分析会议，查找成本支出是否合理，是否落实高效、低耗的要求等，从2014年到2019年结余金额来看，亏损金额是逐年减少的。另外，我院还积极开展节约型单位创建活动，2019年2月被国家机关事务管理局、国家发展改革委以及财政部联合授予“节约型公共机构示范单位”的称号；2020年9月，被云浮市水务局、云浮市发展和改革局联合授予“云浮市节水型单位”称号。

3、2020年，我院继续加强运营管理：（1）2020年8月，召开2020年上半年业务及经济运营情况分析会，深入分析，并对下半年业务和经济运营工作提出要求；（2）加强医院运营管理，调整医院运营部工作职责，并配强专职管理人员。（3）加强成本控制。2020年8月28日，印发了《云浮市人民医院医用耗材管理规范(试行）》，加强医院医用耗材的管理，规范医用耗材的审批、采购、储存、使用、追溯、监测、评价过程的有效组织实施与管理，切实控制医用耗材的费用、提高医用耗材临床合理使用水平；引进医院综合运营预算管理系统和资金支出系统，严格执行归口管理，逐步完善归口管理制度，对存在模糊归属管理的费用类型、多重管理的费用，逐步确定一个科室统筹费用，严格落实预算控制制度，坚持执行有预算不超支，无预算不支出，逐步扭转亏损的状态。

4、提高工作热情：为提高广大医务人员的积极性、主动性和创造性，促进医院健康发展，2020年1月，成立医院绩效分配改革领导小组和工作小组，推进医院奖励性绩效工资分配改革工作，4月，印发《云浮市人民医院奖励性绩效工资新分配方案项目实施方案》，并引进专业的医院管理公司，结合医院的实际和当前医改的要求，坚持公益性，以及向关键岗位紧缺人才倾斜的特点，重新制订医院绩效内部分配方案。

5、新区综合门诊部是云浮市政府根据新区卫生规划，要求我院设立的门诊部，是云浮新区管理委员会与我院根据云浮新区医疗服务需要合作建设的门诊部，该门诊部以常见病、多发病、慢性病的诊疗为主，兼一些急重症患者在转诊前的一般性处理，且受取消药品加成等医改政策的影响，门诊部本身经济效益不明显，主要为发挥社会效益，助力推动新区的建设。

6.各科室的质控小组对本科室活动监控流于形式，医疗纠纷较多。

制订系统的培训计划和督导计划，加强培训考核与督导，强化奖惩机制，持续提高医疗质量。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

我院把医疗质量与安全持续改进工作列为2020年医院重点工作，加强医院质量与安全管理，进一步提高医疗质量，保障患者安全。

1、2020年3月23日，印发《云浮市人民医院2020年医疗质量与安全管理持续改进工作计划》《云浮市人民医院2020年医疗质量与安全管理培训计划》《云浮市人民医院2020年质量改进和病人安全监控优先级计划》；4月3日，印发《云浮市人民医院2020年医院运行评价关键指标》，把质量安全的相关指标纳入评价关键指标，每月监测；4月7日，印发《云浮市人民医院2020年业务科室质量考核实施细则》；4月15日，印发了《云浮市人民医院“医疗质量安全年”活动实施方案》，开展“医疗质量安全年”活动。

2、2020年8月，对临床和医技各科室负责人进行质控管理相关知识培训，并总结分析全院各科室2020年第2季度质控管理活动开展情况，选出开展较好的前3个科室对全院进行分享，对排名靠后的5个科室逐一进行谈话和再培训；质控科工作人员定期参加业务科室的质控小组会议，现场督导。8月还召开医疗质量与安全管理委员会会议，对医用耗材临床应用相关制度、病历书写、围手术期管理、外购药品管理、手术记录书写等进行了讨论并提出了要求，并开展病历书写时效性等病历质量的专项整治工作。

3、每季度开展全院质量检查，根据医院职工奖惩制度，对临床科室质量分≧90分或医技门诊科室质量分≧95分的科室予以奖励。

7.科研工作十分薄弱。2013年以来，省级以上科研项目及高水平论文偏少，没有获批过省自然科学基金项目及国家级科研项目。

加大高层次人才，特别是高学历人才的引进力度，并充分发挥本院高学历人才科研积极性；加强科研创新能力培养；提升省部级专家帮扶成效等，努力提升科研能力水平。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

积极推动科研创新工作。

1、已起草科研项目管理办法，待审议完善后正式发文。

2、2019年7月举办了药物/医疗器械临床试验培训班，我院有100名医务人员取得了培训合格证书，同时派出专业技术人员到省内知名医院进修学习相关法规、技术，并顺利结业，加快推进药物/医疗器械临床试验工作。2020年2月开展了第一项药物临床试验研究项目，目前另有3项多中心参与的药物（器械）临床试验项目拟在我院开展。

3、积极调动科室负责人的积极性、创造性和带头作用。2020年7月，印发了《云浮市人民医院科主任（护士长）选拔聘任管理制度（试行）》（云人医〔2020〕106 号），提高竞争意识，激发工作热情。

4、2020年，重症医学科柔性引进科研专长的医学博士指导科研工作。根据广东省人力资源和社会保障厅印发的粤人社函 〔2020〕216号文件，我院获批准设立广东省博士工作站，并获得建站补贴50万元。2020年8月21日，我院举行了广东省博士工作站挂牌仪式。

5、加强与省部级医院合作，推动科研等全面发展。区域医疗中心重点建设专科均制定本科室的省级专家帮扶细则，医院也进一步完善了外聘专家管理办法，待审议后正式发文，以进一步提升省级专家的帮扶效果。

6、积极引进高层次人才。                                                                                                                     

8.医院作为全省56家现代医院管理制度试点医院之一，现代医院管理制度建设进展缓慢。

对照《广东省医改办关于印发广东省建立现代医院管理制度实施方案分工方案的通知》以及《建立健全现代医院管理制度试点医院重点任务台账》，查漏补缺，加快完善相关制度，按时完成建立健全现代医院管理制度试点医院的工作任务，并抓好各项制度的组织实施。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

2020年，我院加快推进现代医院管理制度建设，对照任务台账，查漏补缺，完善相关机构，并陆续印发了多份重要制度文件。

1、2020年1月22日，印发了《云浮市人民医院章程》，进一步明确医院内部治理体系；2月21日，印发了《医院党委会议议事决策规则》和《云浮市人民医院党委会议事清单》；3月4日，印发了《云浮市人民医院院长办公会议议事决策规则》和《院长办公会议讨论与决策事项清单》，进一步明确了医院党委会议和院长办公会议的议事决策范围。

2、2020年7月23日，中共云浮市人民医院第六次代表大会召开，选举产生了中共云浮市人民医院第一届纪律检查委员会。

3、2020年8月28日，印发了《云浮市人民医院医用耗材管理规范(试行）》，9月15日，印发了《云浮市人民医院医用耗材超常使用预警和评价制度》和《云浮市人民医院医用耗材临床使用规范》，加强医院医用耗材的管理，规范医用耗材的审批、采购、储存、使用、追溯、监测、评价过程的有效组织实施与管理，切实控制医用耗材的费用、提高医用耗材临床合理使用水平，保障患者和医院的合法权益；9月3日，印发《云浮市人民医院抗菌药物分级管理目录（2020版）》，9月14日，成立云浮市人民医院抗菌药物管理（AMS）工作组，加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物合理应用水平。

4、2020年9月下旬，启动《云浮市人民医院规章制度汇编》的修订工作，拟在今年内完成修订并印发。

二、党建工作薄弱，基层组织建设存在短板

（一）党建主业意识不强

党委会会期不固定。

目前党委会议每月召开，会期基本固定。

已整改完成，长期坚持。

根据《关于印发加强广东省公立医院党的建设三个示范文本的通知》（粤卫办函〔2019〕287 号）精神，我院党委制定了《医院党委会议议事决策规则》（云医委〔2020〕5号），目前党委会议每月召开，会期基本固定。

（二）基层组织建设缺失

1.支部书记大多为科室负责人，日常疲于手术和指导业务教学，大部分党支部的“三会一课”流于形式，部分支部学习只讨论业务不谈党建，部分党支部书记认为党建工作无量化指标。

①严格按照《党的组织生活系列工作指引》进行学习。

②加强对党支部书记工作的考核检查，每月到支部进行党务查房。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

①落实好“三会一课”，党员人手一本“三会一课”学习笔记，加强对各党支部党建工作开展情况的监督、检查和指导。

②新一届的党委委员根据分工，对照自身联系的支部，参与到联系支部的“三会一课”中，对联系支部的“三会一课”进行监督、检查和指导。

2.各支部书记大部分由临床医技科室主任兼任，支部书记选举候选人名单未经过医院党委审核。

严格按照《中国共产党章程》、《中国共产党基层组织选举工作暂行条例》进行党支部选举，并按规定对候选人名单进行审核。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

研究支部改选，党委会已经通过《中共云浮市人民医院委员会党支部换届选举工作实施方案》，正着手准备支部换届具体事项。

3.党费收缴不规范。个别党员有迟缴党费现象。

①及时查摆党支部党费收缴情况。

②建立党费收缴平台（复兴壹号）。

已整改完成，长期坚持。

①严格按照《党章》和中组部《关于中国共产党党费收缴、管理和使用的规定》（中组发〔2008〕3号）、《中共中央组织部办公厅关于进一步规范党费工作的通知》（组电明字〔2017〕5号）执行党费收缴，对漏缴、少缴的实行按标准补缴。

②2019年9月医院与中行建立党费收缴平台（复兴壹号），党员每月通过手机APP按时缴纳党费，有力保证了党费收缴的准确性和严肃性。从中行的党费收缴平台上看到，有部分党员还存在迟缴党费现象，及时催缴。

（三）党内政治生活不严肃

1.党委班子成员民主生活会对照检查材料的问题形式化、简单化，民主生活会缺少辣味，自我剖析不足，相互批评以意见建议代替。

严肃开展批评和自我批评。

已整改完成，长期坚持。

精心组织好每年的民主生活会，会前要严格把好会前谈心谈话关，符合上级规定才召开民主生活会。党委书记要发挥带头作用，带头严肃认真开展批评与自我批评，营造出民主生活会敢于讲真话、坦诚交心谈心的民主氛围。党委成员自我批评要高标准、严要求，问题要一针见血、丰富具体，不遮丑、不怕痛；相互批评要本着对党委高度负责的态度，站在关心爱护同志、维护团结的立场上，严肃大胆指出党委成员存在的问题，坚决抛弃好人主义、“你好我好”等思想，让“红红脸、出出汗”成为民主生活会的常态，确保民主生活会达到“团结—批评—团结”的目的。

2.党支部学习党员干部缺席情况较为严重，党支部学习均有党员因当值及种种原因请假缺席。

①合理制定党支部学习时间。

②加强党员学习纪律。

已整改完成，长期坚持。

①各党支部充分发扬民主精神，合理制定党支部学习时间。

②凡党支部学习如无特殊理由不得请假，如一年无故请假超过3次，支部书记上报党委，视情节进行处罚。

3.支部落实“三会一课”不到位，部分支部存在以行政会议、业务会议和培训会议代替支委会、支部大会现象，支部会议记录不规范，大部分支部书记没按要求讲党课。

①严格按照《党的组织生活系列工作指引》进行学习。

②建立党委成员联系各党支部制度。

③合理制定讲党课计划。

已整改完成，长期坚持。

①落实好“三会一课”，党员人手一本“三会一课”学习笔记，加强对各党支部党建工作开展情况的监督、检查和指导。

②第六届党委委员已重新分工，新的党委委员对照各自联系的支部进行谈心活动。

③制定理论学习中心组学习计划，支部书记按计划组织党员开展个人自学及集中研讨学习。医院党委召开中心组理论学习扩大会议，院领导、各科室负责人集中学习中国共产党领导是中国特色社会主义最本质特征。

4.2019年7月1日腹外科支部会议记录应到会3人，实到会3人，签名为4人；2019年11月12日护理支部会议仅记录业务知识培训，只记录跌倒、压疮等业务名称，会议记录不规范。

①各支部认真规划年度综合培训计划。

②加强学习纪律。

③建立学习考核制度。

④利用各种学习方式进行学习，提高党员综合分析问题的能力。

已整改完成，长期坚持。

①建立党员学习制度，坚持以制度作保障，不断强化学习的重要作用。

②坚持集中学与党员个人自己学相结合的灵活学习机制，保证全体党员每月一次的集中学习时间，落实考勤制度，每月检查一次支部党员的学习笔记。

③对党员学习效果，在适当时候进行抽查，通过考试的形式，考核学习成效。

④利用报刊、网络等传媒，组织党员阅读各类时事报道，引导党员进一步增强政治意识和大局意识，通过时事学习，抓住不同事物之间的联系，在不断将知识综合的过程中，提高党员综合分析问题的能力。

三、管党治党不严，“两个责任”落实不到位

（一）主体责任意识淡薄

院党委对执行党风廉政建设责任制重要性认识不足，2014年以来，只布置3次党风廉政建设工作。

①党委书记要切实承担起整改第一责任人责任。

②完善制度，强化责任落实。

已积极开展整改工作，并取得一定成效，持续推进。

①把管党治党、从严治党主体责任放在心上、扛在肩上、抓在手上。已与医院各职工签署新的廉洁行医承诺书。医院内张贴了“九不准”的宣传海布，落实“纪律教育学习月”及“以案警示、以案促改”等系列活动，观看警示教育片，督促领导干部管好下属、带好队伍。组织院领导及中层以上干部上警示教育廉政党课，用鲜活案例让职工干部深受警醒，让“廉洁因子”渗透每一位职工干部。

②制定《云浮市人民医院2020年纪律教育学习月活动实施方案》、《中共云浮市人民医院委员会2020年党风廉政建设实施方案》，加强党规党纪教育，加强警示和示范教育，推动党风廉政建设高质量发展。

（二）监督责任不到位

1.有班子成员既分管纪检监察、内审工作，又分管质量控制科。

按规定合理调整班子成员分工。

已整改完成，长期坚持。

2020年7月1日，印发《关于调整内审办隶属关系的通知》，医院内审办调整至医院办公室管理，隶属医院办公室。而医院办公室和质量控制科由不同的班子成员分管。

2.干部日常监督管理松软。2018年，仅开展谈话提醒10人（次）。

①医院设立纪律检查委员会配备专职纪委书记后，由专人负责加大对不合理现象的监管。

②加大处方点评处罚力度。

已落实整改，长期坚持。

①医院已经成立纪律检查委员会并选举出纪委书记和纪委委员，各委员进行分工，加强对干部职工队伍的廉政管理。党委书记已加大开展谈话提醒的力度，坚持每月对中层干部进行谈话提醒。

②对于处方点评累罚累犯者，将提交医院纪律检查委员会按相关规定作进一步处理。

3.医院感染防控规章制度不健全， ， 管理不够到位。

加强院感防控管理工作、完善医院感染管理科专职人员结构、完善院感管理制度、加强人员培训与考核、提高医务人员院感防控专项技术、按院感防控要求重新改造布局、加强消毒和清洁工作管理、加强科室感控督查、强化院感暴发应急演练，提高应急处理能力等，认真做好医院感染防控各项工作。

已整改完成，长期坚持。

1、积极完善相关规章制度和管理机制，加强督导考核。2019年6月，成立医院感染预防与控制管理委员会和云浮市人民医院感染预防与控制专家组，加强组织领导与督导考核。2019年8月，印发《云浮市人民医院医院感染预防与控制分级管理制度（试行）》。2019年12月，修订了《云浮市人民医院医院感染病例报告制度》《云浮市人民医院感控培训考核制度》及《云浮市人民医院安全注射制度》。2020年3月，印发《云浮市人民医院感控督导员制度（试行）》，组建一支医院感控督导员队伍,加强医院感染防控的监督与管理工作。2020年6月，修订了《云浮市人民医院多重耐药菌感染预防与控制制度》。按规范要求落实科室各项物品的清洁和消毒工作，同时加强对科室环境的环境监测。

2、2、配强专职管理人员，加强培训学习，提高人员素质。增加医院感染管理科人员，同时安排科室人员参加院感相关的培训班，加强院感防控理论及措施的学习。

4.对医德医风建设不够重视。2013年以来只开展医德医风建设活动共3次，并是以“搞运动”形式实现，未有做到常态化、制度化。

①把医德医风建设摆上重要位置。

②提高医护人员的道德素质

③加强医德医风考核。

已整改完成，长期坚持。

①提高认识，认真对待，不断提高医护人员的思想觉悟、道德水平和作风行为，真正树立行业的新形象。把道德原则转化为医护人员的内在素质和自觉行为，帮助医护人员判断善恶、荣辱的界限，陶冶情操，明晓对病人、对社会应尽的责任，形成强烈的义务感、责任感和高尚的道德品质，全心全意为病人服务。

②已与医院各职工签署新的廉洁行医承诺书。医院内张贴了“九不准”的宣传海布，落实“纪律教育学习月”及“以案警示、以案促改”等系列活动，观看警示教育片，督促领导干部管好下属、带好队伍。计划开展医德医风考评。制定《中共云浮市人民医院委员会2020年党风廉政建设实施方案》，全面加强医院行风建设，深入贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”规定，进一步完善医务人员医德医风考评制度。

5.医生开具处方不够合理。

①加强全院合理用药知识宣传培训。

②实行处方前置审核。

③严格执行处方点评制度。

已整改完成，长期坚持。

1、加强合理用药知识培训。2020年8月13日举行全院抗菌药物合理应用培训。另外，在门诊及住院病区的医嘱系统嵌入药物说明书电子版，医生在开药时可快速、便捷查询药物说明书，提高合理用药能力水平。

2、加强管理。2020年9月3日，印发《云浮市人民医院抗菌药物分级管理目录（2020 版）》，进一步规范抗菌药物的供应和临床合理应用；9月14日，成立云浮市人民医院抗菌药物管理工作组，由院长担任组长，进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物合理应用水平。

3、通过临床用药信息化监管平台，对门急诊处方和住院医嘱实行处方前置审核。

4、加强处方点评。2020年上半年，共点评门急诊处方4671张，点评率11.94%，共点评住院医嘱575份，点评率23.57%。点评结果在医院内网公开，并按医院相关奖惩制度处理。根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第4.15.3条款关于“执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。”要求，不合理处方比例要≤1%，2019年12月至2020年8月，我院共点评处方47403份，发现不合理处方35份，不合理处方比例为0.74%，符合三级综合医院评审标准要求。

5、加强临床药师队伍建设，安排药师外出进修学习，增加临床药师数量，同时安排临床药师到临床科室指导合理用药。2020年4月起开设临床药师门诊，免费为群众提供用药指导、药物咨询和合理用药宣传等专业服务。

6、2020年8月下旬开始新开设药物基因检测项目，为临床制定个体化给药方案提供重要依据。

（三）落实中央八项规定精神不严

1.公务接待费管理不够完善。

①加强公务接待费用报销管理，修订完善相关制度流程。

②加强纪律教育和接待相关管理规定、流程的培训和考核。

③加强内部监督。

已整改完成，长期坚持。

1、加强公务接待费用报销管理。2020年8月7日在医院内网再次上传公务接待费用、会议费用、培训费用申请表和佐证材料清单等资料，重申公务接待相关要求。另外，对公务接待管理制度、流程及相关表格进行梳理修订，于2020年9月30日印发了修订后的《云浮市人民医院公务接待管理规定》（云人医〔2020〕147号）。2020年10月9日，医院领导班子及各职能科室负责人集中学习了新印发的《云浮市人民医院公务接待管理规定》。

2、2、内审办对2020年1月-7月全院9项公务接待活动进行审计。其中，4项为院外接待，5项为院内接待。经审计，9项公务接待均附有公函或通知，未出现无公函接待的现象。本年度我院公务接待活动预算为2万元，2020年1-7月我院公务接待总金额为5,463元，占全年总预算的27.32%，未出现超预算接待以及账面金额少于实际发生接待金额的现象。

2.加油卡管理不够完善。

修订医院车辆使用管理制度并严格落实，加强专项工作督查。

已整改完成，长期坚持。

1、2019年2月12日，修订并印发了《云浮市人民医院车辆使用管理制度》（云人医〔2019〕16 号），进一步明确了车辆的使用、停放、费用报销、保养维护、用车登记和公示等相关规定，实行车辆加油统一使用 IC 卡加油管理方式，要求一车一卡、车卡相符、凭卡到定点油站加油的原则。

2、2020年8月7日，对车队的加油卡管理、维修和用车登记等进行专项工作督查。车队能按2019年2月12日修订的《云浮市人民医院车辆使用管理制度》（云人医〔2019〕16 号）文件执行，实行车辆加油统一使用 IC 卡加油管理方式，遵守一车一卡、车卡相符、凭卡到定点油站加油。

3、内审办对我院2020年1-7月的公务用车情况进行审计，审计重点包括公务用车和业务用车的车辆运行情况、车辆维修情况、车辆加油情况，均符合《云浮市人民医院车辆使用管理制度》（云人医〔2019〕16 号）文件要求。

3.部分用车未进行登记。

修订医院车辆使用管理制度并严格落实，加强专项工作督查。

已整改完成，长期坚持。

1、2019年2月12日，修订并印发了《云浮市人民医院车辆使用管理制度》（云人医〔2019〕16 号），进一步明确了车辆的使用、停放、费用报销、保养维护、用车登记和公示等相关规定，实行车辆加油统一使用 IC 卡加油管理方式，要求一车一卡、车卡相符、凭卡到定点油站加油的原则。

2、2020年8月7日，对车队存在的加油卡管理、维修和用车登记等进行专项工作督查。车队能够按2019年2月12日修订的《云浮市人民医院车辆使用管理制度》（云人医〔2019〕16 号）文件执行，做好出车登记等工作。

3、内审办对我院2020年1-7月的公务用车情况进行审计，审计重点包括公务用车和业务用车的车辆运行情况、车辆维修情况、车辆加油情况，均符合《云浮市人民医院车辆使用管理制度》（云人医〔2019〕16 号）文件要求。

4.公务接待审核不严格。部分公务接待手续不齐全，报销缺少接待公函和清单，其中2018年公务接待开支14558元的审批手续不完备。

①加强公务接待费用报销管理，修订完善相关制度流程。

②加强纪律教育和接待相关管理规定、流程的培训和考核。

③加强内部监督。

已整改完成，长期坚持。

1、加强公务接待费用报销管理。2020年8月7日在医院内网再次上传公务接待费用、会议费用、培训费用申请表和佐证材料清单等资料，重申公务接待相关要求。另外，对公务接待管理制度、流程及相关表格进行梳理修订，于2020年9月30日印发了修订后的《云浮市人民医院公务接待管理规定》（云人医〔2020〕147号）。2020年10月9日，医院领导班子及各职能科室负责人集中学习了新印发的《云浮市人民医院公务接待管理规定》。

2、内审办对2020年1月-7月全院9项公务接待活动进行审计。其中，4项为院外接待，5项为院内接待。经审计，9项公务接待均附有公函或通知，未出现无公函接待的现象。本年度我院公务接待活动预算为2万元，2020年1-7月我院公务接待总金额为5,463元，占全年总预算的27.32%，未出现超预算接待以及账面金额少于实际发生接待金额的现象。

四、干部监督管理工作不严格，人才队伍建设滞后

（一）执行党管干部制度不到位

1.2014年11月至2016年7月，医院人事工作由非党员副院长分管。2014年以来由院长办公会议讨论人事议题。

合理安排医院领导分工；明确医院党委会议议事决策规则和议事清单，明确规定“三重一大”事项必须经过党委会议讨论作出决定，并认真落实。

已整改完成，长期坚持。

1、于2016年7月28日印发了《关于调整医院领导分工的通知》（云人医〔2016〕67 号），人事工作由党员副院长分管，其后至今人事工作均由党员副院长分管。

2、2020年1月22日，印发了《云浮市人民医院章程》，进一步明确医院内部治理体系。2020年2月21日，印发了《医院党委会议议事决策规则》和《云浮市人民医院党委会议事清单》；2020年3月4日，印发了《云浮市人民医院院长办公会议议事决策规则》和《院长办公会议讨论与决策事项清单》，进一步明确了医院党委会议和院长办公会议的议事决策范围，明确“三重一大”事项，包括医院管理的干部、内部组织机构负责人以及享受相应待遇的职务人员的任免（主要是职能科室正、副科长，临床医技门诊科室正、副主任，正、副护士长的任免），推荐后备干部（如：市管县处级）、党代会代表、人大代表、政协委员等人选，其他重要干部人事任免事项（如：工会、团委、妇委等）等需提交医院党委会审议，并严格落实。

2.2012年医院为推进三级甲等公立医院建设，未经机构编制部门批准设立总会计师岗位，并于2012—2016年自行聘任总会计师。2017年市委编办批复增设总会计师（副处级职数），2017—2019年聘任的总会计师作为班子成员参与医院管理事务。

按照三级甲等公立医院建设和《广东省建立现代医院管理制度实施方案》（粤府办〔2018〕1号）要求，继续保持与相关部门的沟通联系，争取早日按相关规定选拔医院的总会计师。

已整改完成，长期坚持。

1、三级甲等公立医院建设标准和《广东省建立现代医院管理制度实施方案》（粤府办〔2018〕1号）要求省内所有公立医院全面落实总会计师制度。为推进我院三甲医院建设和现代医院管理制度建设，提升云浮市医疗服务能力，当时按照相关要求，临时聘任总会计师，并积极向市机构编制部门申请增设总会计师岗位，于2017年获得批复同意。

2、2019年4月，我院印发《关于调整医院行政领导班子成员分工的通知》（云医委〔2019〕20号），不再将医院临时聘任的总会计师纳入医院行政领导班子成员。

3、继续保持与相关部门的沟通联系，争取早日按相关规定选拔医院的总会计师。

（二）选人用人工作规范化水平不高

1.干部岗位调整不严谨。有2名中层干部一年内工作岗位调整超过2次。

①干部调整严格把关。

②制定完善我院选人用人工作实施细则。

③严格执行干部人事讨论“一把手末位表态制”，保证干部推荐任用工作的科学化和民主化。

已落实整改，长期坚持。

①严格把好选人用人政治关、品行关、作风关、廉洁关“四关”，坚决杜绝带病提拔。

②严肃选人用人过程中的各项流程，量化工作指标，要严格按照文件要求，把干部选人用人工作落实落细。重新印发《云浮市人民医院科主任（护士长）选拔聘任管理制度（试行）》。

2.团院委换届程序不规范。2018年11月医院团委换届选举候选人没有按规定公示，需要重新进行选举。

医院团委严格按照规定重新进行选举。

已整改完成，长期坚持。

①认真学习《中国共产主义青年团章程》、《中国共产主义青年团基层组织选举规则》，规范医院团委换届选举。

②2020年6月已经严格按照规定，重新选举新一届医院团委。

3.大部分行政中层干部原始学历偏低，医院中层领导干部121人，40岁—50岁之间的干部为67人，占55.4%；30岁—40岁之间的干部为18人，占比为14.9%；30岁以下的干部0人。医院13名行政科科长中，有7人的原始学历为中专或者高中，占比超过5成，且均是非专业人员，外行管理内行。

在行政干部任用时，向高学历、年轻化、专业化发展，同时制定新的科主任（护士长）选拔聘任管理制度，在科主任（护士长）任用时，向高学历、年轻化、专业化发展。

已整改完成，长期坚持。

1、受历史时期和医院当时的发展情况等因素影响，本院部分行政中层干部原始学历较低，此部分人员均为年龄较大或邻近退休年龄，且该部分人员后续均取得了大专或本科学历。今后在行政干部任用时，向高学历、年轻化、专业化发展。

2、2020年7月2日印发了《云浮市人民医院科主任（护士长）选拔聘任管理制度（试行）》，对干部的年龄、学历等进行了规范，向高学历、年轻化、专业化方向发展。

（三）人才队伍建设滞后

医院综合性绩效评价指标体系制定不够科学，绩效分配未能体现医务人员技术劳务价值和岗位差异。

2020年引进专业的医院管理公司，结合医院的实际和当前医改的要求，以及向关键岗位紧缺人才倾斜等特点，重新制订医院绩效内部分配方案。

已积极开展整改工作，持续推进。

为提高广大医务人员的积极性、主动性和创造性，促进医院健康发展，2020年1月，成立医院绩效分配改革领导小组和工作小组，推进奖励性绩效工资分配改革工作，4月，印发《云浮市人民医院奖励性绩效工资新分配方案项目实施方案》，并引进专业的医院管理公司，结合医院的实际和当前医改的要求，坚持公益性，以及向关键岗位紧缺人才倾斜的特点，重新制订医院绩效内部分配方案。目前医院绩效项目改革已进入数据测算阶段。

五、财经纪律执行不到位，招标采购存在风险漏洞

（一）财务内控机制不够完善

1.2019年1月—11月，共有7名未达到临床医技科室主任级别的党支部书记按临床医技科室主任绩效发放1.2至3.6万元不等，把支部书记列为专职党务工作人员。

①即时停止发放巡察反馈意见所涉及人员享受的与其职务不相符的待遇。

②深入调查，了解清楚哪些党支部书记未达到主任级别但按科室主任绩效发放了绩效，对已发放的金额悉数退回。

已整改完成，长期坚持。

1、经认真核实，共有7名未达到科室主任级别的党支部书记按科室主任绩效发放，对该7名同志立即停止发放与其职务不相符的绩效，并核算出已超额发放的绩效金额合计人民币177440.466元。

2、2020年8月11日印发通知，要求该7名同志把已超额发放的绩效退回医院。截至2020年9月24日，7名同志均完成退款，退款金额合计人民币177440.466元。

2.部分设备缺乏使用情况追踪分析以及成本效益的复核甚至闲置。2018年度采购卫生材料预算为7590万元，实际发生11872.93万元，超出预算4282.93万元，超支幅度56.43%；药品支出15876.4万元，超出预算1166.95万元，超支幅度7.93%。

①加强全面的设备效益分析，要求效益较差及设备闲置的的科室提交分析整改报告，督促改进。

②严格按照预算采购卫生材料和药品。

③制定《医用耗材超常使用预警和评价制度》及《云浮市人民医院药耗比管控考核方案》，加强耗材使用管理。

已整改完成，长期坚持。

1、为进一步规范招标采购工作，2020年4月，印发了《关于成立云浮市人民医院招标采购组的通知》，成立医院招标采购组，负责全院物资、耗材、设备、基建、服务项目等的招标采购工作，并于2020年7月印发了《云浮市人民医院采购工作流程（试行）》。

2、开展了2020年第一、二季度的设备效益分析，形成报告呈相关科室和院领导，督促改进。

3、我院2018年3月印发的《云浮市人民医院医用耗材使用比例控制方案》，是根据省公立医院绩效考核耗材占比10%左右的要求编制的。2018年耗材的预算较2017年，同比降低29.9%，预算制定偏少。据向广东省卫生健康委政务中心了解，2018年全省三级综合医院耗材占比为18.9%，而我院设定10%的比例偏低。2018年我院的实际耗材占比为15.04%，低于全省平均水平。根据医院实际，动态调整了耗材占比指标，并进一步修订考核方案。2018 年 9 月已将耗材占比指标从原来的10% 调整为12%。2019 年 8 月医院重新印发了《云浮市人民医院药耗比管控考核方案》（云人医〔2019〕100 号）。

4、2020年8月，印发了《云浮市人民医院医用耗材管理规范(试行）》，加强医院医用耗材的管理，规范医用耗材的审批、采购、储存、使用、追溯、监测、评价过程的有效组织实施与管理，切实控制医用耗材的费用、提高医用耗材临床合理使用水平，保障患者和医院的合法权益。

5、我院2018年的实际药品占比为 29.8%，符合医改政策小于30%的要求。2020年，我院将药品支出全年预算分配到每月，并制定高价药、辅助药等药品的年采购总量，实行总量控制，且要求每月药品采购金额不得超预算。                

3.错收、漏收高值耗材等款项。2016年1-11月错收、漏收高值耗材款35448.1元，在相关责任人的奖金中分期扣回错收、漏收的耗材成本。

①落实科室出院收费复核制度，并于2020年8月完成出院收费复核制度检查。

②物价员扩大抽查范围，2020年8月开展专门针对出院漏收费的检查。

已整改完成，长期坚持。

1、2019年9月印发了关于重新制定临床医技科室兼职物价员职责及调整科室兼职物价员的通知》（云人医〔2019〕117 号），科室负责人作为第一责任人全面负责科室物价管理工作，进一步规范医疗收费行为、确保医疗收费的准确性、维护医患双方的合法权益。

2、根据《广东省医疗保障局关于印发开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理工作方案的通知》（粤医保函〔2020〕148号）和《云浮市医疗保障局关于印发开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理工作方案的通知》要求，我院于2020年7-8月，组织相关科室对医用高值耗材和大型仪器设备相关情况进行自查，对查找到的问题进行了整改，并形成书面总结报相关部门。

3、结合实际工作需要，从 2020年10月1日起，我院物价管理职能由财务科调整至医疗保险科，财务科物价员岗位一并调整至医疗保险科，进一步加强医院医疗服务价格管理。

4.执行考核制度不严格，对获得“基本合格”和“不定等次”的人员均全部发放第十三个月奖励性奖金，如2017年对一名确定为“不定等次”的人员发放年终奖励。

①复核相关人员的资料，对不符合发放标准的金额悉数退回。

②加强工作人员培训，严格把关，避免再出现纰漏。

已整改完成，长期坚持。

复核了年度考核资料，确认1人2017年的年终绩效不符合发放标准，对于已发放的金额3877元，已由其本人于2020年8月13日全额退回财务科。以后将严格把关，避免再出现类似情况。

5.坏账核销没有按规定履行审批手续。如2014年核销云安县红十字会2000年采购药品费18.14万元，仅在2006年4月发出一份催款通知；此外，核销市委领导2002年住院费9053.75元及 1994年暂付供水集资款7200元，上述三笔款项仅有坏账核销审批表，缺乏主管领导签名审批。

①对上述业务的处理按原来做相反账务处理。

②重新按审批流程报批后再做账务处理。

③严格落实《会计制度》，避免此类情况再次发生。

已积极开展整改工作，持续推进。

自收到反馈意见后，组织会计人员认真查阅原始账务凭证，查问经办人员，现已制订初步方案，待提交医院党政领导班子会审议，完成相关审批手续后执行。

6.至2018年12月31日止，应收医疗款8249.78万元和其他应收款1335.65万元没能追回。分别为门诊病人1223.29万元，出院病人3213.89万元，医疗保险机构3065.51万元，医保质量保证金747.06万元。职工因私借款47.84万元经市审计局2019年审计后11名员工已于2019年2月归还23.97万元，还有9名员工的借款14.23万元未归还。

①严格落实债权债务管理制度，对应收款项及时催收。

②对账龄超过三年，确认无法收回的应收医疗款和其他应收款经医院党政领导审批后，作坏账损失处理。

③对9名职工的借款14.23万元，查找原因，明确到目前为止是否已归还，对未归还者做相应处置。

已积极开展整改工作，持续推进。

1.已进行深入调查分析。

2.对账龄超过三年，确认无法收回的应收医疗款和其他应收款，已制订初步方案，待提交医院党政领导班子会审议，完成相关审批手续后执行。

3.对职工借款未归还问题：9名员工的借款共14.23万元，根据2019年市审计整改要求，已于2019年12月前全部收回。同时，医院加强费用报销管理，严格审批手续，严格按照医院相关管理规定执行，避免再次出现类似情况。

4.拟与相关机构合作，探索推进收费一体化、综合对账系统等信息化建设。

7.超额支付工程进度款。全科医师培训基地项目中标合同造价3249.4万元，补充合同593.28万元，共计3842.68万元。未向市财政局报送工程结算资料前，医院实际已支付3626.88万元，占工程造价94.38%。

认真查找原因，严格执行工程进度款审批流程。

已整改完成，长期坚持。

1、当时在进度款支付时相关工作人员专业知识不足，只对照施工合同中关于“进度款”方面的专用条款进行支付，对监理机构审核的“累计完成本项工程投资”金额大于工程立项的建安金额和暂列金额的情况没有引起注意，但支付额度没有超出合同总金额，未造成资产流失，并已于2018年5月向市财政局报送工程结算资料。

2、2、2020年，根据《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》（发改社会[2020]735号）精神，我院开展二期工程云浮市重大疫情救治基地建设项目前期工作。为进一步规范二期工程基础建设工作，建立和完善规范的管理体制和运行机制，2020年7月我院成立基建工作领导小组，8月发布招聘公告，向社会公开招聘建筑工程专业人员1名，提高相关工作的专业水平。

（二）工程项目建设存在廉政风险

工程建设项目存在自主采购现象。

进一步规范招标采购管理工作，严格按政府采购相关要求进行采购。

已整改完成，长期坚持。

1、为进一步规范招标采购管理工作，2020年4月，成立医院招标采购组，负责全院物资、耗材、设备、基建、服务项目等的招标采购工作。

2、为进一步规范医院基础建设工作，建立和完善规范的管理体制和运行机制，2020年7月成立基建工作领导小组。

3、2020年8月28日，组织招标采购相关工作人员集中学习《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国政府采购法》《政府采购非招标采购方式管理方法》《政府采购货物和服务投标管理办法》等法律法规。

（三）医疗设备采购涉嫌设定条件

医疗设备采购程序不够规范。

①加强招标采购管理工作，加强相关法律法规的培训与考核。

②严格按照相关法律法规的规定开展招标工作，合理设定医疗设备相关参数，既保障临床实际需要，又合法合规。

已整改完成，长期坚持。

1、2020年4月，成立医院招标采购组，负责全院物资、耗材、设备、基建、服务项目等的招标采购工作，进一步规范招标采购管理工作。

2、2020年7月，印发《云浮市人民医院采购工作流程（试行）》，明确不得指定品牌、型号及供应商，不得以不合理条件限制或排斥潜在供应商。

3、2020年8月28日，组织招标采购相关工作人员集中学习《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国政府采购法》《政府采购非招标采购方式管理方法》《政府采购货物和服务投标管理办法》等法律法规。

（四）便民药房不便民

医院负一层便民药房出租不规范。便民药房变相成为“第二药房”，避开医院药占比、医保用药限制，增加患者药费支出。

①加强招标采购管理工作，加强相关法律法规的培训与考核。

②修订患者外购/自备药品管理制度，进一步加强患者外购自备药品的管理和审批。

已整改完成，长期坚持。

1、2020年4月，成立医院招标采购组，负责全院物资、耗材、设备、基建、服务项目等的招标采购工作，进一步规范我院招标采购管理工作。

2、2020年7月，印发《云浮市人民医院采购工作流程（试行）》，明确不得指定品牌、型号及供应商，不得以不合理条件限制或排斥潜在供应商。

3、2020年8月28日，组织招标采购相关工作人员集中学习《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国政府采购法》《政府采购非招标采购方式管理方法》《政府采购货物和服务投标管理办法》等法律法规。4、严格落实《云浮市人民医院患者外购/自备药品管理制度》，加强患者外购自备药品的管理。